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COVID-19: Relato de uma profissional na linha de frente do enfrentamento

18.04.2020

Por: Mell

imagem ilustrativa. Fonte: gephi

Depoimento colhido anonimamente. Identificação do autor: Profissional na linha de frente do combate a pandemia da COVID-19 (anônimo)

COVID-19: diferente de pneumonia bacteriana e gripe sim

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 75-80% das pessoas acometidas pelo COVID-19 é assintomática ou apresenta muito poucos sintomas, 15-20% precisam de hospitalização e 5% necessitam de Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 

Sobre os assintomáticos

Como mencionado acima, a maior parte dos pacientes com COVD-19 não cursa com qualquer sintoma; alguns apresentam na verdade sintomas leves, sem febre. A doença nestes casos pode manifestar-se somente com dor de cabeça ou dor de garganta, por exemplo. Jovens e crianças representam grande parte deste grupo.

Sobre os sintomáticos

Os sinais e sintomas mais frequentes são: febre, tosse e fadiga. Outros menos frequentes são: dor de garganta, dor de cabeça, respiração encurtada, calafrios, dor muscular ou articular, diarreia, enjoo e conjuntivite. Perda de olfato também já foi descrita como uma queixa frequente. 

A definição de doença com indicação de internação

A definição de casos suspeitos de COVID-19 na fase em que o Brasil se encontra, chamada de “fase de transmissão comunitária”, baseia-se na presença de quadro gripal. Isso quer dizer: febre somada a pelo menos um sintoma respiratório (dor de garganta, tosse ou dificuldade respiratória) além de queixa de dor (de cabeça, no corpo ou articular). *

Os quadros com indicação de internação hospitalar seriam aqueles que, além do quadro gripal, apresentam Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Ou seja, manifestam-se com algum sinal de gravidade clínica. Em outras palavras, cursam com presença de falta de ar (dispneia), oxigenação baixa, aumento da frequência respiratória, redução da pressão arterial (hipotensão) e piora de alguma doença crônica preexistente. Esses são os mesmos sinais de alarme que usamos como critério de gravidade para outras infecções em nosso dia a dia. 

  • Importante observar: (1) idosos não precisam ter febre; (2) pessoas com imunidade baixa (portadores de leucemias, linfomas, HIV, doenças autoimunes, transplantados, indivíduos que foram submetidas à quimioterapia nos últimos 30 dias e aqueles que usam doses elevadas de corticoides ou outros imunossupressores sistêmicos) precisam de apenas um critério (febre ou dor ou sintoma respiratório) para serem considerados como portadores de síndrome gripal.

Alocação do paciente internado

Os pacientes com COVID-19 devem idealmente, em uma pandemia, ficar isolados em uma única ala do hospital, minimizando assim a disseminação da doença. O hospital precisa destinar um setor para internar exclusivamente estes pacientes e, este local, inicialmente, é a Unidade de Terapia Intensiva (UTI). 

Na fase inicial de uma pandemia, diferente do que habitualmente ocorre, os pacientes recebem alta da UTI somente quando estão em condições de ir diretamente para casa. Conforme as internações por COVID-19 aumentam, mais leitos se fazem necessários e novas alas hospitalares de menor complexidade, como quartos e enfermarias vão sendo abertas. A partir desse momento, os pacientes que não estão precisando de oxigenioterapia ou que precisam de baixos fluxos de oxigênio (O2) suplementar, começa a ser alocado nas áreas de menor complexidade.

Peculiaridades do COVID-19

No Brasil, o que se sabe hoje a respeito do COVID-19 baseia-se nos estudos já publicados e nos relatos dos colegas estrangeiros de países previamente afetados pela doença. Essas informações refletem o que se vê na prática clínica diária. O vírus se comporta, inicialmente, apresentando um quadro inicial com sintomas respiratórios, febre e dor, chamado de fase de resposta viral (fase I). Depois de alguns dias, o paciente pode começar a apresentar sinais de gravidade, evoluindo para a fase pulmonar (fase II), que cursa com pneumonia e baixa oxigenação (hipoxemia), frequentemente persistência da febre e necessidade de O2 suplementar (cateter nasal, máscara de O2 ou até mesmo intubação com uso de respirador). Neste momento, podem surgir também algumas alterações inflamatórias não exclusivamente pulmonares. Pequenos vasos podem inflamar (vasculite) e micro trombos podem surgir em alguns órgãos. Há pessoas que ainda evoluem para hiper inflamação (fase III), que seria uma super estimulação do sistema imunológico com liberação de grandes quantidades de substâncias inflamatórias no organismo (citocinas).  É como se o corpo entrasse em “guerra”, uma “tempestade” de citocinas e, nessa ocasião, evoluções ainda mais graves podem ocorrer.

O comportamento pulmonar (ou as consequências que ocorrem nos pulmões) da doença foi dividido por conceituados intensivistas italianos em dois subtipos (fenótipos). Eles observaram que uma minoria de pacientes (20-30%) que estavam nos respiradores (ventilação mecânica), apresentava um padrão que habitualmente é visto nos pacientes com pneumonia por outras causas virais ou até mesmo bacterianas. A grande maioria (70-80%) manifesta um quadro completamente diferente. Nele, o pulmão tem facilidade em expandir (complacência normal) e dificuldade de expirar o ar (baixa elastância). O paciente desenvolve um distúrbio de perfusão pulmonar (hipoxemia) e apresenta dificuldade de expirar o ar (baixa elastância), mas expande bem os pulmões (boa complacência). Esse é o quadro inicial da doença pulmonar, também observado nos pacientes sem necessidade de uso de respiradores. São os chamados “happy hypoxic patients”, pacientes que não se queixam clinicamente de falta de ar, mesmo estando com hipoxemia.

Nas pneumonias não relacionadas a COVID-19, os pacientes cursam com baixa complacência. Possuem dificuldade para inspirar e a percepção de falta de ar é muito mais evidente. Nos infectados com o novo coronavírus, observamos tomografias computadorizadas com extenso acometimento e hipoxemia  sem que o paciente perceba. Não se sentem ofegantes e fazem suas atividades cotidianas, sem grandes queixas respiratórias. Assim sendo, os sinais de gravidade descritos na SRAG (falta de ar, aumento da frequência respiratória etc.) não estarão necessariamente presentes.

Febre persistente como critério de gravidade 

Protocolos da OMS e Ministério da Saúde incluem atualmente na definição de SRAG a persistência da febre por mais de 72 horas e retorno da mesma após 48 horas sem febre. 

Nem sempre esse sinal é fortemente valorizado, mas pacientes com febre persistente devem ser orientados a procurar atendimento médico, ter a oxigenação mensurada por oximetria de pulso e coletar exames de sangue para avaliar sinais laboratoriais indicativos de gravidade.

Nós médicos, estamos habituados a avaliar rotineiramente pacientes com gripe e pneumonia bacteriana e identificar quando estão evoluindo com sinais de gravidade. Conhecemos muitos escores e protocolos. Porém, diferentemente destes casos, febre persistente deve ser muito mais valorizada nos pacientes com COVID-19. Infelizmente, o conhecimento técnico sobre o COVID-19 ainda está em desenvolvimento e muitos casos graves podem passar despercebidos nas emergências dos hospitais. No fim das contas, estamos todos em curva de aprendizado.

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