Autora: Juliana Arena Galhardo
Organização Mundial de Saúde (OMS) tem o papel fundamental de orientar os países-membros definição e implantação de políticas de saúde (1). Em situações de emergência de saúde pública, a OMS colabora ativamente em orientar a estruturação do sistema de saúde para a identificação, mitigação e gerenciamento de riscos e, com a emergência de uma nova doença – o novo coronavírus – a Organização tem protagonizado a orientação aos países-membros sobre a situação de saúde mundial, as medidas de prevenção e controle e manejo de pacientes (2). Este é o papel da OMS em qualquer ameaça à saúde, que se torna mais importante ainda durante o surgimento de doença até então desconhecida, e para a qual não temos imunidade.
Desde o início da maior pandemia do século XXI (até agora!), a OMS realiza diariamente coletivas de imprensa a fim de atualizar a situação de saúde e as orientações, porém, na coletiva do último dia 08 de junho a Dra. Maria Van Kerkhove, epidemiologista do corpo técnico da OMS, declarou em resposta às perguntas de jornalistas, que pessoas sem sintomas (assintomáticos) para a Covid-19 teriam pouca importância na transmissão da doença, pois a capacidade de transmissão seria “rara”. Eis a confusão…
Para esclarecer este imbróglio, é necessário trazer alguns conceitos médicos e epidemiológicos…
Primeira coisa, para qualquer enfermidade, é necessário que os serviços de saúde adotem uma “definição de caso” para que medidas de saúde sejam adotadas (vigilância, isolamento, internação e afins). A definição traz um conjunto de informações que vai direcionar os profissionais de saúde para suas condutas e vai predizer se o paciente é ou não incluído como suspeito, e depois confirmado, para determinada doença. A partir das orientações da OMS, cada país define suas orientações aos serviços de saúde.
Para a Covid-19, a OMS propôs a definição de caso que incluía viagens a áreas afetadas pela Covid-19 e depois, com a expansão da doença e a declaração de pandemia, além dos vínculos de viagem outros critérios também foram incluídos – pois a doença já ocorria em transmissão local (por exemplo, em meados de fevereiro e março de 2020 no Brasil, quando os primeiros casos eram importados e depois houve a transmissão local ou comunitária). Então, ao longo do tempo, a definição de caso pode mudar.
No Brasil utilizamos várias definições de caso para Covid-19, que separam os casos como casos suspeitos leves (síndrome gripal) ou suspeitos graves (síndrome respiratória aguda grave) e, depois, em casos confirmados (através de testes de laboratório ou através de presença de sintomas e histórico de contato com outros indivíduos confirmados) e descartados (3). É desta forma que o serviço de saúde se orienta para direcionar os casos de Covid-19 para isolamento, internação e ainda adotar as medidas coletivas e individuais de saúde pública. A Tabela 1 sumariza as classificações e definições de caso adotadas pelo Ministério da Saúde brasileiro.
Tabela 1: Classificação e definição de caso de Covid-19, segundo o Ministério da Saúde do Brasil (3).
Além da definição de caso, a OMS orienta também sobre a definição de capacidade de transmissão de acordo com o estado clínico do paciente, classificando os indivíduos em sintomáticos, pré-sintomáticos e assintomáticos (4). A OMS analisa estudos científicos para propor estas definições, que serão importantes para a vigilância da doença e também para direcionar as estratégias de diagnóstico e de rastreamento da Covid-19 nos países (Tabela 2). Conforme as análises da OMS, indivíduos sintomáticos têm maior capacidade de transmissão, seguido dos pré-sintomáticos, que transmitem relativamente menos que os sintomáticos e, por fim, os indivíduos totalmente assintomáticos teriam a capacidade de transmissão extremamente reduzida. É importante salientar são necessários mais estudos bem delineados sobre a transmissibilidade, em qualquer dos aspectos sintomáticos, portanto as orientações da OMS também podem mudar ao longo do tempo com o desenvolvimento da ciência e as novas descobertas sobre o novo coronavírus.
Tabela 2. Definição de caso para Covid-19 em relação ao estado de sintomas do paciente e sua capacidade de transmissão a novos indivíduos, conforme a Organização Mundial de Saúde (4).
Segunda coisa, para qualquer enfermidade, devemos pensar no espectro da relação agente-hospedeiro. Isso significa que, uma vez infectado por um agente, o hospedeiro pode apresentar diversas reações fisiológicas que estão intimamente relacionadas à resposta imunológica e às características de multiplicação do agente.
Para a Covid-19, ainda há muito o que se estudar sobre essa relação agente-hospedeiro, mas podemos simplificar para melhorar a compreensão. Podemos pensar que o espectro vai desde a relação ser “excelente para o hospedeiro e ruim para o agente”, no qual o vírus tem menor capacidade de replicação o/ou ainda o sistema imunológico consegue combater o agente sem que o organismo sofra (ou até mesmo mostre que está infectado). Este seria o exemplo do assintomático. Em contrapartida, uma parcela dos infectados desenvolve sintomas leves a moderados, o que pode então ser compreendido como uma relação agente-hospedeiro “não tão boa para ambas as partes”, mas ainda assim melhor para o hospedeiro que para o agente. Nessa situação o vírus consegue se multiplicar e consegue ser transmitido (bom para o vírus) e gera algum grau de sintoma (“sofrimento”) do hospedeiro (ruim para o hospedeiro) … Mas o hospedeiro consegue, enfim, combater o vírus e ser considerado recuperado (o que torna essa relação, ao final, boa para o hospedeiro e ruim para o vírus). Ainda existe a situação dos casos graves, na qual podemos compreender que o agente causa muito mais sofrimento e, às vezes, até a morte do hospedeiro. Essa é uma situação muito ruim para ambos… Inicialmente o agente consegue plenamente se multiplicar e ser transmitido, enquanto o hospedeiro sofre bastante, mas com o óbito do hospedeiro o agente também morre, então o desfecho é ruim para ambos.
Uma maneira gráfica de compreender essa relação agente-hospedeiro associada aos espectros dos sintomas e o impacto disso tudo na saúde pública é a analogia do iceberg. Na ponta – o que é visível – estão os indivíduos com sintomas, os diagnosticados, os que o sistema de saúde consegue detectar de alguma forma e vão gerar os números de casos, de óbitos e outros indicadores de saúde, portanto vão direcionar as medidas individuais e coletivas de prevenção, controle, mitigação. Na parte submersa, estão os “invisíveis”, as pessoas sem sintomas, os não diagnosticados ou ainda os que têm resultados falso-negativos nos testes. Esta parcela da população geralmente é bem maior que os visíveis, o que torna importante que as políticas de saúde sejam elaboradas para “derreter” o iceberg e fazer com que essa parte invisível seja cada vez menor.
Há de se convir que a ciência consegue trabalhar muito melhor com a ponta do iceberg, com os doentes, os diagnosticados… Enquanto os submersos são o grande desafio, principalmente em uma doença novíssima: como realizar a vigilância do “invisível”? Como derreter o iceberg? Com essa polêmica dos assintomáticos (espero que agora resolvida!), voltemos ao que realmente importa: quais são as políticas públicas que cada país ou região adotou (e adota) para que possamos aumentar a proporção de “visíveis”? O papel dos assintomáticos na transmissão é parte da investigação da ciência para que tenhamos mais informações para medidas adequadas de prevenção e controle. Como vê, o assintomático não é a única parte do problema.
