Renata Bernardes David (twitter: @reb_ernardes)
Revisão: Aline (twitter: @amarelo_ipe) e Lilith Schneider Bizarro (twitter: @bizarrolilith)
O ano de 2020 já pode ser considerado como “o ano do coronavírus”. E em meio à pandemia da COVID-19, a dengue também não para de fazer vítimas no Brasil e demais regiões endêmicas do mundo. De acordo com a Secretaria de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde, foram mais de 550 mil casos e 200 óbitos por dengue confirmados em todo o país até meados de abril(1).
Os meses de março e abril costumam apresentar o pico de casos de dengue devido à estação chuvosa e às altas temperaturas, fatores ligados ao ciclo reprodutivo do mosquito Aedes aegypti, vetor de transmissão da doença. Enquanto isso, as curvas de casos da COVID-19 apontam para um pico da doença entre os meses de abril e maio, quando ocorrem também os casos sazonais de outras viroses características do trato respiratório. A ocorrência simultânea de casos de dengue e o avanço da epidemia do novo coronavírus constitui-se em um enorme desafio à saúde no Brasil. Podemos estar diante de danos ainda desconhecidos e potencialmente maiores à população, o que requer atenção intensiva dos sistemas de saúde, principalmente do Sistema Único de Saúde (SUS)(2).
Mas afinal, existe alguma relação entre essas doenças? Por que alguns canais de notícias têm divulgado informações associando o vírus da dengue ao novo coronavírus?
Há um complexo cenário de iminente sobrecarga no sistema de saúde, considerando o aumento dos números de atendimentos e internações por quadros graves dessas doenças, pressionando ainda mais os recursos em saúde. Além do mais, é possível a existência de confusão no diagnóstico inicial de pacientes com dengue ou COVID-19(2,3).
Ambas são doenças que apresentam algumas semelhanças relativas tanto às manifestações clínicas quanto aos exames laboratoriais(2,4–6). Além disso, tanto o vírus da dengue quanto o novo coronavírus têm como material genético o RNA. Há relatos na literatura de casos falso-positivos a partir de testes rápidos para dengue em pessoas que posteriormente evoluíram com piora de sintomas respiratórios (SARS) e foram, então, confirmados como casos de COVID-19(4). Nestes casos, relatados em Cingapura, um homem e uma mulher, ambos com 57 anos de idade, apresentaram febre e tosse nos 2-3 dias iniciais da sintomatologia, acompanhadas de exames acusando redução no número de plaquetas, realizados ao primeiro contato com o serviço de saúde. A mulher apresentava, ainda, quadro de fraqueza e dor muscular.
Todos esses sinais e sintomas descritos são comumente relatados durante a evolução da dengue. Importante ressaltar que na maioria dos casos de dengue não há sinais de alerta e o controle é ambulatorial(4,5). No entanto, cerca de 2-3 dias após o primeiro atendimento (cerca de 6 dias no total após o início dos sintomas), ambos os casos relatados pioraram o quadro de tosse, dispneia (dificuldade respiratória) e febre persistente. Retornaram ao serviço de saúde e apresentaram teste RT-PCR positivo para o vírus SARS-Cov-2, causador da COVID-19. Apesar de terem apresentado resultado positivo para dengue no início, ao final da internação, em ambos os casos os exames foram repetidos, acusando, nesse momento, resultado negativo para dengue(4).
Ainda com relação à semelhança de sinais e sintomas entre a COVID-19 e a dengue, há relatos em países como Itália, Espanha e Tailândia (6,9,10) de apresentação de erupções cutâneas eritematosas, petéquias e rash em pessoas com infecção por COVID-19. Jimenez-Cauhe et al(10) sugerem uma subnotificação desse tipo de manifestação nos estudos clínicos realizados durante o surto de COVID-19 na China devido à possível falta de avaliações dermatológicas nesses pacientes. Ainda são incertas as manifestações dermatológicas dao COVID-19 e também sobre as possíveis reações medicamentosas no tratamento dessa doença. Mas autores chamam atenção para o fato de que milhares de pacientes em todo o mundo receberam tratamentos com hidroxicloroquina e lopinavir/ritonavir, e existem escassos ou nenhum relato de reação cutânea desses medicamentos. Além disso, não é improvável que oa COVID-19 possa ter manifestações dermatológicas como vermelhidão e petéquias, como ocorre com outras infecções virais comuns(6,9–11).
A semelhança entre o quadro clínico inicial dessas doenças pode dificultar ainda mais o diagnóstico e o tratamento adequado. O atraso no diagnóstico da infecção por COVID-19 leva potencialmente a uma maior disseminação do vírus, visto que as medidas de controle como o isolamento domiciliar não são adotadas e a equipe de saúde que recebe esses pacientes não utiliza rotineiramente o Equipamento de Proteção Individual (EPI) adequado, pois o vírus da dengue não é transmitido pela via respiratória(2,5).
Existe uma hipótese de interação entre a pré-exposição ao vírus da dengue e a infecção pelo novo coronavírus. De acordo com a pesquisa de Biswas e Sukla (7), aqueles países onde a dengue apresenta alta prevalência parecem ser menos afetados pela pandemia da COVID-19, sugerindo a existência de uma possível proteção cruzada à infecção por SARS-CoV-2. Esse estudo encontra-se em formato de preprint, o que significa que ainda não foi publicado em um periódico científico com revisão por pares até o momento da redação deste presente texto. Esses autores defendem a existência de uma semelhança na resposta imunológica entre os vírus da dengue e da COVID-19. Essa hipótese se apoia tanto nos casos descritos em Cingapura, onde houve o relato de pacientes com COVID-19 com resultados falso-positivos do exame sorológico para dengue, quanto no fato de países endêmicos para a dengue, como Japão, Cingapura e Coreia do Sul terem apresentado uma curva mais achatada de transmissão e evolução da COVID-19. O artigo ainda levanta hipóteses para proteção contra o novo coronavírus relacionadas à vacinação maciça de BCG (vacina contra tuberculose) na infância e aos efeitos do clima dos diversos países. No entanto, os autores assumem que são evidências e perspectivas que se encontram atualmente em níveis de hipótese, dependentes de validação rigorosa por experimentos adequados e estudos epidemiológicos(7). No caso específico sobre a possível proteção cruzada para a COVID-19 a partir da dengue, deve-se considerar que dados da OMS de 2019 (8) apontam que quase a metade da população mundial vive em países onde a dengue é endêmica, o que pode ser um indício de que de forma isolada, a pré-exposição à dengue não seja protetora para o novo coronavírus.
Apesar de não haver muitas investigações sobre o assunto, há que se considerar também a possibilidade de uma coinfecção por dengue e pelo novo coronavírus. Neste cenário, o caso seria ainda mais crítico, desencadeando reações hematológicas graves, levando os pacientes a um choque hipovolêmico. Essa situação foi relatada e descrita em um caso na Tailândia, com resultado fatal(5,12). Embora na América do Sul ainda não haja casos de coinfecção entre dengue e COVID-19, é essencial levar em consideração a possibilidade de haver casos semelhantes no futuro para estabelecer protocolos e diretrizes de atendimento clínico para a abordagem desses pacientes(5).
Estamos em meio a um cenário epidemiológico complexo. Ainda não existe um tratamento específico para a COVID-19, tampouco vacina para o combate à doença. Ademais, o Brasil enfrenta múltiplas questões de ordem socioeconômicas, como por exemplo o limite do teto dos gastos em saúde pela EC 95, em que o orçamento da saúde foi drasticamente reduzido. A previsão é de que não haja leitos suficientes para acomodar os pacientes que demandem hospitalização. A falta de testes diagnósticos também torna difícil a tomada de ação precocemente. Com mais de 150 milhões de brasileiros dependendo exclusivamente do SUS, essa situação pode se tornar absolutamente crítica. A COVID-19 de forma isolada apresenta enorme potencial para sobrecarregar o sistema de saúde. Acompanhada por casos de dengue, esse fardo pode ser ainda maior. O Brasil tem apresentado iniciativas para conter o número de casos de COVID-19, mas seguimos com a questão da subnotificação da doença(2).
Para conter a epidemia são também necessários investimentos em pesquisa e desenvolvimento de testes, vacinas e medicamentos, além de mobilização de recursos para uma vigilância intensificada em saúde. A combinação dessas medidas aumentaria a notificação da doença, diminuindo a propagação da COVID-19. O Brasil apresenta planos de enfrentamento à dengue há algumas décadas. Mais do que nunca é preciso a união de esforços e articulação de ações para uma atenção e vigilância à saúde integradas, levando em conta as duas doenças.
1. SVS|MS. Boletim epidemiológico | V. 51 | Jan. 20. 2020.
2. COVID-19 and dengue fever_ A dangerous combination for the health system in Brazil | Elsevier Enhanced Reader [Internet]. [citado 15 de abril de 2020]. Disponível em: https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S1477893920301277?token=720802389D32EA1BD841EBAE3ECC6F4A816722C070903F288FE53AF39891FA1D285C93EFBA5A2D9D555B090D20E21D89
3. He Y, Wang Z, Li F, Shi Y. Public health might be endangered by possible prolonged discharge of SARS-CoV-2 in stool. J Infect [Internet]. 5 de março de 2020; Disponível em: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0163445320301110
4. Yan G, Lee CK, Lam LTM, Yan B, Chua YX, Lim AYN, et al. Covert COVID-19 and false-positive dengue serology in Singapore. Lancet Infect Dis [Internet]. 4 de março de 2020 [citado 15 de abril de 2020]; Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7128937/
5. Saavedra-Velasco M, Chiara-Chilet C, Pichardo-Rodriguez R, Grandez-Urbina A, Inga-Berrospi F. Coinfección entre dengue y COVID-19: Necesidad de abordaje en zonas endémicas. Rev Fac Cienc Médicas Córdoba [Internet]. 31 de março de 2020 [citado 15 de abril de 2020];77(1). Disponível em: https://revistas.unc.edu.ar/index.php/med/article/view/28031
6. Joob B, Wiwanitkit V. COVID-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue. J Am Acad Dermatol [Internet]. 22 de março de 2020; Disponível em: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0190962220304540
7. Biswas S, Sukla S. COVID-19 Infection and Transmission are Observably Less in Highly Dengue-endemic Countries. 3 de abril de 2020 [citado 18 de abril de 2020]; Disponível em: https://www.preprints.org/manuscript/202004.0040/v1
8. https://www.facebook.com/pahowho. OPAS/OMS Brasil – Folha informativa – Dengue e dengue grave | OPAS/OMS [Internet]. Pan American Health Organization / World Health Organization. 2019 [citado 19 de abril de 2020]. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5963:folha-informativa-dengue-e-dengue-grave&Itemid=812
9. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID-19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol [Internet]. 26 de março de 2020 [citado 18 de abril de 2020]; Disponível em: http://doi.wiley.com/10.1111/jdv.16387
10. Juan Jimenez-Cauhe, Daniel Ortega-Quijano, Marta Prieto-Barrios, Oscar M. Moreno-Arrones, Diego Fernandez-Nieto. Reply to “COVID-19 can present with a rash and be mistaken for Dengue”: Petechial rash in a patient with COVID-19 infection. J Am Acad Dermatol. 2020;
11. Joob B, Wiwanitkit V. COVID-19 in medical personnel: observation from Thailand. J Hosp Infect. fevereiro de 2020;S0195670120300906.
12. Man diagnosed with dengue, COVID-19 dies in Thailand [Internet]. CNA. [citado 19 de abril de 2020]. Disponível em: https://www.channelnewsasia.com/news/asia/thailand-records-first-covid-19-death-coronavirus-12487738
